2022東莞城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷流程

　　聯(lián)網(wǎng)報銷流程

　　參保人辦理住院手續(xù)時，出示本人的社保卡，并按醫(yī)院的法規(guī)預(yù)付押金。出院時，支付個人負擔費用，其余部分由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院按法規(guī)結(jié)算。

　　門診報銷流程

　　一、參保人在選定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)掛號處掛號，就診后出示社?？ā㈤T診處方、門診病歷等提出門診就醫(yī)報銷申請。

　　二、工作人員收到申請材料之日起即時做出是否受理門診就醫(yī)報銷決定。經(jīng)審查，參保人符合申請資格，并材料齊全、格式規(guī)范、符合相關(guān)法定形式的，予以受理門診就醫(yī)報銷;參保人不符合申請資格的，工作人員告知不予受理門診就醫(yī)報銷原因;材料不全或不符合相關(guān)法定形式的，工作人員一次性告知需要補正的全部內(nèi)容。

　　三、參保人配合工作人員人員做好身份信息核實工作。

　　四、門診就醫(yī)報銷，工作人員對符合結(jié)算資格，并材料齊全、格式規(guī)范、符合相關(guān)法定形式的予以辦理現(xiàn)場結(jié)算，參保人支付個人自付金額，領(lǐng)取相關(guān)單據(jù);由于系統(tǒng)故障等原因未辦理現(xiàn)場結(jié)算的，工作人員告知參保人按照門診零報的流程，在就診后2個月內(nèi)到所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理零報。參保人不符合結(jié)算資格或標準的不予辦理現(xiàn)場結(jié)算，工作人員告知不予辦理現(xiàn)場結(jié)算原因;材料不齊全、格式不規(guī)范、不符合相關(guān)法定形式的不予辦理現(xiàn)場結(jié)算，工作人員一次性告知需要補正的全部內(nèi)容。

　　住院報銷流程

　　一、參保人通過現(xiàn)場方式提出申請，按要求提交紙質(zhì)申請材料。

　　二、工作人員收到申請材料之日起即時做出受理或不予受理決定。經(jīng)審查，參保人符合申請資格，并材料齊全、格式規(guī)范、符合相關(guān)法定形式的，予以受理;參保人因不符合申請資格的，不予受理，出具《東莞市社會保險待遇退單告知書》由參保人簽字確認后交參保人。材料不齊全、格式不規(guī)范、不符合相關(guān)法定形式的，不予受理，填寫《東莞市社會保險醫(yī)療及生育待遇申領(lǐng)補資料告知單》由參保人簽字確認后交一聯(lián)參保人并一次性告知需要補正的全部內(nèi)容。

　　三、受理后，審查人員對材料進行書面審查，在承諾辦理時限內(nèi)作出批復(fù)。

　　四、參保人符合相關(guān)法定資格、標準且材料齊全、格式規(guī)范、符合相關(guān)法定形式的，準予通過，結(jié)束系流程;參保人不符合相關(guān)法定資格或標準的，不予通過，出具《東莞市醫(yī)保零星報銷退單告知書》交參保人，告知參保人不予通過原因;材料不齊全、格式不規(guī)范、不符合相關(guān)法定形式的出具《東莞市醫(yī)保零星報銷補資料告知單》交申請人補充材料。

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